“光靓研

湖北光靓律师事务所对已经发布115篇文章的“旭光说法”栏目进行改版，升级为“光靓研究”，并分为九个专业编，即“政府事务编”、“建设工程编”、“房地产编”、“公司及商事合同编”、“婚姻家事编”、“医疗卫生编”、“知识产权编”、“刑事辩护编”、“财产保险编”。

光靓研究?医疗卫生编（143）

医疗文书书写与保管的法律责任

1.广义与狭义医疗文书之概念

2.医疗文书书写中的“签名”应当及时、准确、规范

3.医疗纠纷中，医疗机构医疗文书保管不当之过错推定

一、广义与狭义医疗文书之概念

? ??医疗文书，是医务人员对病人患病经过和诊疗行为所作的记录，是文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，也是医生诊断和治疗疾病的依据，医学科学研究的很有价值的资料。医疗文书也有广义和狭义之分，狭义医疗文书特指病历，广义医疗文书，除病历外，还包括医疗证明、处方和科室工作记录等。

? ? 医疗文书，特别是病历，既通过理化检查、视触扣听等留存现在情况，也通过既往史、以往病历探究过去和为未来复诊、医学统计、循证科研做准备，其重要作用不言而喻。早在2002年第55次国务院常务会议就已通过《医疗事故处理条例》，其中第八条指明：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。”

二、医疗文书书写中的“签名”应当及时、准确、规范

? ??根据国务院的要求，卫生部颁布《病历书写基本规范》来指导和约束临床医务人员规范书写病历，其中对医嘱的要求就涉及到签名的问题，不论长期医嘱还是临时医嘱，都需要医师签名和执行护士签名，同时每项医嘱只能包含一个内容，那么具体到住院医师日常工作中，有时候一个病人一套治疗多个医嘱连续书写，每项医嘱又都需要签字，那么能不能第一项和最后一项医嘱签名，中间医嘱用符号代替呢？

案例：在郑在琴等诉遵义医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案（（2016）黔0303民初63号）中，原告郑在琴于2014年11月18日行胚胎移植术后确认为“宫内早孕”；2015年8月12日急诊就诊于被告处，初步诊断：39+1周妊娠孕2产1，于18时45分分娩出一女婴，新生儿出生时全身皮肤青紫，不哭，无自主呼吸，四肢肌张力松软，刺激无反应，心率无，新生儿科医生同台抢救，终因抢救无效，于2015年8月13日8时40分死亡。新生儿死亡后经遵义市第一人民医院尸体解剖，患儿由于痰栓阻塞、羊水吸入而造成窒息，窒息后严重缺氧，全身广泛性和大片出血，血流量减少，酸碱平衡紊乱，最终导致呼吸和循环衰竭死亡。《渝医分司[2016]医鉴字第2号重庆市医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》指出被告诊疗过程中存在过错，其中“病历文书书写不规范，在医嘱中以‘、'代替医护人员签名及医嘱执行时间”，但又同时说明该过错与新生儿死亡无因果关系。??

? ? 以上案例可知，医嘱书写不能用符号代替签字，具体诊疗过程中医护人员确也面临着时间紧任务重，使用符号只是无奈之举。最终在司法鉴定中仍然要考虑的是行为与损害之间的因果关系。

三、医疗纠纷中，医疗机构医疗文书保管不当之过错推定

? ??《医疗事故处理条例》第八条不仅仅要求医务人员规范书写病历，也要求医疗机构妥善保管病历资料。

案例：梧州市长洲区人民法院（2013）长民初字第196号一案，2006年8月韦某因左手腕肿痛到某医院检查治疗，医师为其行手部肿物切除并先后两次施行“粒子植入术”，后韦某因伤口感染到其他医院检查后诊断为：左尺桡骨远端骨质破坏。患者认为是医院手术失误所致，遂向法院提起诉讼。法院委托医疗事故技术鉴定，由于医院无法提供患者病历，医学会终止了鉴定。法院审理认为，患方在医院二次手术后左手腕出现损害后果，客观事实存在。医院不能提供患者住院病历，无法证明其对患方的治疗行为无过错和因果关系。法院根据《侵权责任法》第五十八条的规定推定被告有过错并承担赔偿责任。