■ 医学指导/市人民医院感染内科负责人、博士 付荣泉

乙型肝炎病毒感染呈世界性分布，全球约有20亿人曾感染过，约3.5亿人处于慢性感染状态。我国约有9300万人携带乙型肝炎病毒，其中慢性乙型肝炎患者约2800万人。人体感染乙型肝炎病毒后，约60%是无症状携带者，表现症状的病例大部分为急性自限，约10%的病人可转为慢性、持续感染或复发感染者。在慢性感染者中，又有约25%可发展成肝硬化、肝癌等慢性肝脏疾病。据了解，我国每年有近40万的原发性肝癌病例。

提升慢乙肝的诊断率

近30年来，虽然我国针对肝炎防治采取了有力行动，母婴阻断措施的普及和强效抗病毒药物的应用，乙型肝炎病毒感染的防治取得了长足的进步。但是，慢性乙型肝炎病毒感染仍是我国重大公共卫生问题，肝炎仍是我国传染病中排在首位的疾病负担。

世界卫生组织的“全球肝炎战略”指出，到2030年要将新增肝炎感染减少90%，治疗率达到80%，并在2016年至2030年间将死亡人数减少65%。然而，目前我国乙肝和丙肝的诊断率均低于30%，提升公众疾病认知以及慢乙肝的诊断率、治疗率是现阶段亟待解决的问题。

乙型肝炎病毒是一种独特的嗜肝病毒，其感染人体后，其基因组与人体基因组整合，使得病毒难以从体内彻底清除。目前，慢乙肝主要的治疗方法是依靠核苷（酸）类似物持续抑制病毒的复制，目的是达到延缓或减少肝硬化失代偿、肝功能衰竭和肝癌的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间。核苷（酸）类似物治疗慢乙肝过程中停药复发率高，即使核苷（酸）类似物治疗10年，停药复发率仍高达70%以上，乙肝表面抗原阴转率仅为3.5%。

每3—6个月定期复查

为了使更多慢性乙型肝炎患者得到及时的抗病毒治疗，《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中提出，只要乙型肝炎病毒基因组检测结果为阳性，丙氨酸转氨酶升高（排除其他原因），或丙氨酸转氨酶正常，但有高危风险因素或肝脏组织活检结果显示炎症纤维化的患者，均应推荐进行抗病毒治疗。

目前，临床上有许多核苷（酸）类似物，在批准的药物中，主要包括恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦这三种药物。聚合酶抑制剂可以阻断病毒复制，因此在使用上述药物治疗时可以看到病毒的抑制，最终可以使乙型肝炎病毒基因组在患者血清中检测不到。

肝脏本身没有痛觉神经，只是在它的表面有一层包膜是有神经的，而且肝脏的代偿能力很强，只要有30%的肝组织在起作用，就可以维持日常生活，慢性乙型肝炎的患者，平时轻症的肝炎发作，可能仅仅是表现为肝功能异常，人一般没有感觉明显的不舒服。但反复肝炎发作，肝脏的炎症、水肿会加重肝脏的纤维化，长此以往，便会发展为肝硬化、肝癌。

所以，对于有慢性乙型肝炎的患者，每3—6个月定期复查各项指标非常重要，包括：肝功能、肾功能、甲胎蛋白、乙肝三系（定量）、乙型肝炎DNA、腹部B超。若已经肝硬化，还需定期复查上腹部磁共振。

临床治愈的必要性

临床治愈指的是停止治疗后仍然保持乙肝表面抗原阴性、乙型肝炎核酸检测不到、肝脏生物化学指标正常。鉴于血清乙肝表面抗原水平与乙肝病毒基因组整合肝内基因组水平密切相关，因此，乙肝表面抗原清除是慢性乙型肝炎临床治愈的关键指标。虽然核苷（酸）类似物持续抑制病毒复制，减少了终末期肝病的发生，但乙肝表面抗原仍然可以检测到，肝硬化与癌症的风险并没有完全消除，仍然存在癌症的残留风险。

这就需要进一步追求实现临床治愈，治疗达到乙肝表面抗原阴性，才能够更有效地预防终末期肝病的发生。市人民医院感染科团队通过个性化方案定制，结合干扰素与口服核苷类抗病毒药物治疗，帮助不少患者实现临床治愈，获得乙肝表面抗原的血清学转换，即乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体阳性。

乙肝表面抗原清除可实现慢乙肝的完全缓解，肝组织病变轻微或无病变，达到临床治愈后停止治疗，病毒可持续受抑制。然而，临床上获得乙肝表面抗原清除的患者微乎其微，如何有效治疗达到慢乙肝的临床治愈越来越受到重视。随着慢乙肝患者抗病毒药物使用时间的延长，乙肝表面抗原的量逐渐下降，使乙肝表面抗原定量作为指导慢乙肝临床治愈精准抗病毒治疗成为可能。

临床治愈的方法

与完全治愈不同，临床治愈可在优势慢乙肝人群中通过优化治疗方案实现。目前认为乙肝表面抗原含量每毫升血清小于1500国际单位是治疗的优势人群，现经核苷（酸）类似物治疗10年以上患者，乙肝表面抗原每毫升血清小于200国际单位为34.6%，200—1000国际单位为34.5%，1000—1500国际单位为7.1%,总计76.2%的优势人群可以寻求临床治愈。因此，在慢乙肝患者的治疗前和治疗过程中应定期进行乙肝表面抗原定量和乙肝病毒基因组水平检测，尤其是乙肝表面抗原定量检测过程中发现优势人群是实现临床治愈的关键。