卫生部部长陈竺会见全球卫生研究论坛执行主任麦特林本刊讯2008年7月3日，卫生部部长陈竺在京会见了到访的全球卫生研究论坛执行主任麦特林(StephenMarlin)及其一行。陈竺部长简要介绍了我国近期的抗震救灾j[作和_巳生医疗体制改革进展情况。他对全球卫生研究论坛致力于全球范围内提高对卫生研究的萤视，促进卫生投入，确保卫生政策惠及最贫困的地区和人口的努力和成绩表示赞赏。他表示，中国愿与全球卫生研究论坛加强合作，共同推动国际卫生研究的，F展。1526‘ChinaPharmacy2008V01．19No．20麦特林感谢陈竺部长拨冗会见，并表示对中国抗震救灾的迅速、有效和卫生医疗体制改革取得的进展印象深刻。他介绍了全球卫生研究论坛近期的工作和研究重点，包括卫生研究资金的衡量及投资于重点领域、促进研究成果用于改善卫生服务的可及性、卫生创新，以及贫困与卫生公平性、健康社会决定因素等相关问题。他还通报了即将召开的全球卫生研究论坛部长级会议的筹备情况等，并希望进一步加强与中国在卫生研究领域的合作。中国药房2008年第19卷第20期·用药分析·宁波农村地区抗菌药物应用现状调查与分析章建华余姚市△H，胡玉春2，孙向东3，王英豪4，宋前流5，杨春琳1，王建核1，焦效兰6，徐倩1(1．浙江余姚市人民医院，；2．浙江宁海县第一医院，宁海县；3．浙江宁波市医学信息研究所，宁波市；4．浙江慈溪市人民医院，慈溪市；5．宁波天一职业技术学院，宁波市；6．宁波大学医学院，宁波市)中图分类号R969．3；R978．1文献标识码C文章编号(2008)20—1527—04摘要目的：调查宁波农村地区抗菌药物的应用情况，并提出改进建议。方法：随机选择宁波市52家镇卫生院、451家村卫生室、117 g-gg，以问卷与实地考察相结合的方式了解应用抗茵药物的相关信息。结果：农村卫生院、卫生室及药店普遍存在不合理用药现象，既有技术上的问题，也有管理上的漏洞，主要表现在病源学依据不充分、给药方案欠规范、预防用药和联合用药指征不明确、药品监管措施不到位等。结论：宁波农村地区抗菌药物不合理应用现象严重，亟待干预。关键词农村地区；抗菌药物；调查；分析Investigation andAnalysis on theStatusQuo of theUse ofAntibiotics inRuralArea ofNingboZHANGJ ian—hua，YANGChun—lin，WANGJ ian—he，XUQian(Zhej iangYuyaoMunicipalPeople’SHospital．Yuyao，China)HUYu—chun(ZhejiangNinghaiCountyFirstHospital，Ninghai，China)SUNXiang—dong(ZhejiangNingboResearchInstitute ofMedicalInformational，Ningbo，China)WANGYing—hao(ZhejiangCixiMunicipalPeople’SHospital，Cixi，China)SONGQian—liu(NingboTianyiProfessionalTechnicalSchool，Ningbo，China)JIAOXiao—lan(MedicalCollege ofNingboUniversity，Ningbo，China)ABSTRACTO脚ECTIVE：To investigate the utilization status of antibiotics in rural area ofNingbo and tOPLIt forWard inlprovement measures．METHODS：The data regarding the utilization of antibiotics were obtained by questionnaire survey and the on—the—spot investigation among the randomly selected52 township hospitals，451 village clinics，and117 drugstores inNingbo．RESULTS：The irrational drug utilization phenomena were widespread in township hospitals，village clinics，and drugstores inNingbo，which involved technical problems as well as administrative loophole．and manifested as insufficient e— tiology evidence，nonstandard dosage regimen，unclear indications for preventive medication or combined uses of antibiotics， and lack of effective drug control measures ere．CONCLUSIoN：The irrational drug utilization phenomena are widespread in ruraI area ofNingbo，which should be given proper intervention．KEYWORDSRural area；Antibiotics：Investigation；Analysis抗菌药物滥用现象是我国卫生、医药界长期以来面临的一个严峻问题。2004年，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布实施的《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)，在遏制抗菌药物滥用方面具有重要意义。但由于各地执行情况不～，效果差异很大，特别是农村地区由于缺乏技术指导和有效临督，抗菌药物不合理应用现象比较突出，给广大农民的健康和农村经济的发展造成了较大危害。基于此，笔者对浙江宁波市所辖部分县(市)的镇、村抗菌药物应用情况进行了调查，以r解实情，发现问题，提出改进建议。1资料与方法1．1资料来源随机选择浙江宁波市52家镇卫生院、451家村卫生室，采用问卷与实地考察相结合的方式，了解其2006年7月～2007△浙江省医药职牛科学研究基金()女主任药师，研究方向：药事管理、f临床药学。电话：。E mail：xmgs060@sina conl中同药房2008年第19卷第20期年12月的抗菌药物相关信息，包括医院性质、有无合理用药相关制度、是否聘请社会监督员、患者就诊平均时间、药品调配平均时问、药品标示完整率、抗菌药物用药频度(DDDs)、销售金额及构成比等；同时，抽查张处方、2000份病历，r解抗菌药物不合理应用的具体表现。随机选择117家乡镇药店，对其抗菌药物相关信息进行调查，包括药店性质、平均日处方量、平均日销售金额、药剂人员配备情况、有无合理用药监管制度、药师的日咨询次数、抗菌药物销售金额及构成比等；同时，收集1065张药店处方信息。1．2方法调查中，涉及到药品的DDDs。DDDs=药品应用总量／该药的DDD值。其中，DDD值是指为达到治疗目的用于成人的平均约定日剂量，作为药物利用的动态指标，取自世界卫生组织推荐的分析方法“】，并参考《新编药物学》(第15版)及药品说明书。DDDs越大，说明该药的使用频率越高。2结果ChinaPharmacy2008V01．19No．20·1527·抗菌药物棚关信息渊奄结果见表1～表6。表1抗菌药物应用情况统计TablUtiIization of antibiotics————焦里生堕药品销僻金额f与医院、№务总金额比例／％62．72抗菌药物销售金额Il药品总销售金额比例／％37．15抗芮药物处，『f‘i总处方比例／t％40．63：)丰射剂占抗菌药物比例／％52．29村卫f{三室．0669．1743．12药店10()．005．7120．38 n表2抗菌药物药敏试验情况统计 rab2Drug—sensitivity test of the antibiotics表3抗菌药物给药方案不当例数统计(n)Tab3Cases receiving irrational dosage regimen of the antibiotics(打)注：同一病例兼有多因素时，只算1例，不重复统计 note：’I'heCAD(!is subjectcd to calculatkm for onc time when theC08L、containing more than()tle factors表4抗菌药物联用情况统计(％)‘lab4Rate of combined use of the antibiotics(％)表5Tab5抗菌药物金额构成比、DDDs构成比及DDDs排序统计Cnnstituent ratios of the antibiotics in amount of money andDDI)s and order ofDDDs表6药品管理指标调查统计Tab6Drug control indexes3分析与讨论3．1不合理用药情况分析调查显示，浙江宁波农村地区医疗机构、药店普遍存在不合理用药现象，既有技术上的问题，同时也有管理方面的漏洞，主要体现在以下方面。31．1病源学依据不充分、盲目用药比例偏高。农村人群的疾病治疗较城市更多依赖于应用药物，而其中抗菌药物又是最常用的一类药品。由表l可见，村卫生室近70％的处方含有抗菌药物；镇卫生院抗菌药物所占比例也较高，均高于目前城市医院的抗菌药物应用比例”～…。从技术上分析，造成抗菌药物滥用的主要原因，是乡村医生在治疗理念上过分依赖抗菌药物，对几乎所有炎症性疾病或疑似炎症均习惯应用抗菌药物，认为这样比较保险；而且，在操作上受客观条件限制，很少考虑药敏试验，主要凭经验用药(仅有个别中心卫生院重症住院患者偶有药敏试验，见表2)。有的诊断与用药明显不符，使大量抗菌药物盲目地投用到临床，非但起不到治疗作用，反而增加了药物毒性，产生细菌耐药性，浪费卫生资源甚至延误或加剧患者的病情。，3．12给药方案不够规范，特殊生理病理状况尚欠考虑。给药方案不合理，包括：(1)剂量把握不准，如头孢氨苄缓释片0．5 g，1日4次(应1日2次)；克林霉素分散片0．15 g，1日2次(应1日4次)。(2)重复用药，如左氧氟沙星与莫西沙星片，均属喹诺酮类，没必要同时服用；头孢克洛与头孢丙烯片同服，因两者均属第2代头孢菌素，抗菌谱相似，同用欠妥。(3)疗程过长或过短。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72--96 h，但乡村医生往往不够讲究，有的仅用1 d就随便换药，有的已用15 d还在用，影响了抗菌药物疗效的正常发挥。(4)溶媒选择不当，如青霉素注射剂960万IU+5％葡萄糖注射液500 mL，因青霉素在酸性条件下会降解，产生致敏物质，故应选择盐水为宜。(5)给药途径有误，如青霉素乳剂静脉滴注。此外，不少乡村医生对性别及不同病理状态下的患者，不够注重调整给药方案，如肾功能减退者用妥布霉素，肝功能减退者用利福平，米诺环素片用于8 a以下儿童，妊娠期口服氟哌酸，等等。由表3可见，镇卫生院、村卫生室和药店抗菌药物不合理应用比例分别为22．15％、38．94％和20．70％。剂量、疗程、溶媒、给药途径均以说明书为准，凡不符合说明书者，均按给药方案不当处理；重复给药包括复方制剂中有单味重复者、相同品种不同剂型共用等。药店因不能配售注射用抗菌药物，故无溶媒、给药途径不当应用病例。3．1．3预防用药随意性大，联合用药品种偏滥。对于内科普通感冒、外科清洁手术(如皮脂囊肿切除等)，乡村医生绝大多数均实施常规预防性应用抗菌药物，这些做法均违反了《指导原II)，助长了抗菌药物的滥用。在联合用药方面，对相关原则和指征掌握不严，常将作用机制相似或相近的2种抗菌药物联用(如大环内酯类+克林霉素类)，将作用机制相克的抗菌药物联用(如繁殖期杀菌剂头孢呋辛钠+速效抑菌剂阿奇霉素)，且联用品种繁杂。3联种上药物联用，镇卫生所和村卫生室分别达2．80％和4．69％(见表4)，一张处方最多可见六联抗菌药物。药店处方三联抗菌药物少见，可能与药店销售的抗菌药主要是口服剂型且品种相对较少有关。3．1．4分级管理概念淡薄，药品监控措施不力。《指导原II)将临床所用抗菌药物分为非限制性应用、限制性应用与特殊应用3类，浙江省也相应出台了一、二、三线抗菌药物应用规范。但相当部分乡村医生对分线抗菌药物适用范围应用程序不了中国药房2008年第19卷第20期解，有的甚至尽将一些价格贵、抗菌谱广的品种应用于临床。由表5可见，农村地区头孢菌素类药物无论量构成比、金额构成比还是DDDs均居榜首，这一方面固然与该类药物抗菌效果好有关；另一方面，也不排除许多地方大量应用价格较高的二、三线头孢菌素类药物，如头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟等。其它p一内酰胺类(如氨曲南、美罗培南、亚胺培南／西司他丁等)，本应控制或严格控制应用，但其实际应用量却并不见少；氨基糖苷类由于明显的耳、肾毒性，应用人群已十分狭窄，但在农村许多地区依然作为常规用药，从而造成严重的用药安全隐患。本研究还对被调查单位的相关药品管理指标进行了测评(见表6)。其中，从业人员执业资格系以2007年5月卫生部颁布的《处方管理办法》为依据，镇卫生院由于大部分为药剂士一级职称人员，故合格率较低(占38．7％)，而村卫生室目前均未配备专职药剂人员。3．2不合理应用抗菌药物原因3．2．1基本条件差，驱动“以药养医”。农村镇卫生院、村卫生室及药店是我国最基层的医疗服务单位，其服务对象是我国占绝大多数的农村人口，但由于政府长期以来对镇、村卫生机构人力、财力、物力投入不足，造成卫生院(室)规模较小，医疗设备简陋陈旧，缺少必要的实验室检查项目，也谈不L先行药敏试验选择抗菌药物，基本上都是凭经验用药，客观上造成误诊或诊断不明而导致不合理应用抗菌药物。此外，由于对卫生人员工资、福利待遇等给予的经济补偿不够，患者就诊量少，一些卫生院(室)单纯追求药品利润，用高价药，开多联方，甚至从药贩手中购买质低价廉药，药品质量得不到保证。由于抗菌药物利润相对较大，因此在一些农村卫生院(室)成了被追捧的“明星”，这也是产生不合理应用抗菌药物的重要原因之～。3．2．2管理水平落后，缺乏有效监控。2004年下半年，《指导原则》颁布实施后，相对于城市大医院，农村卫生院(室)、药店的反应明显迟缓，一些相关领导对开展合理用药认识不足，人员和药店从业人员得不到专门或系统的抗菌药物知识培训和应用政策教育，还是停留在过去老一套经验用药的基础上，个别卫生室医生缺乏合理应用抗菌药物概念。目前，宁波市农村绝大部分村卫生室和药店已被个人承包或归个人经营，有些卫生室、药店在经营证照、人员资格等方面不规范，这也导致农村药品经营网络不健全，致使违法经营企业或地下批发企业乘机进入农村药品市场，向村卫生室、个体诊所及零售药店销售药品，扰乱当地的药品市场秩序，为抗菌药物的合理应用带来了严重隐患。在管理体制方面，由于农村药品市场面广、点多、线长、交通不便，监管难度大，市、县级药监部门一般组建时问短、人手紧，人员素质和监管力量客观上还不能满足农村药品市场的监管要求；而卫生行政部门对农村医疗工作的干预，仍存在霞医轻药现象，缺乏具体、持久的合理用药指导和监管措施。32．3医患综合素质低导致用药泛滥。抗菌药物的合理应用与医生、药剂人员、护士的思想素质、专业水平、服务质量和服务素质有着直接或间接的关系。由于农村卫生院(室)、药店人员的知识层次相对较低，低职称、无合格学历人员比例较高，因此指导抗菌药物合理应用的能力和经验明显不足。一些医生已形成不合理用药习惯，无论何种疾病，均以抗菌药物、激素、输液对付，亦有少数医生因经验少、怕承担医疗责任而迎合患者中国药房2008年第19卷第20期的不合理要求。就患者而言，农村人群的文化层次较低，接受健康教育的机会较少，合理用药知识更加缺乏，他们往往过分相信平|1依赖药品，认为打针见效快，输液保险；他们亦易受不良媒体误导，偏信药品广告，盲日要求医牛开方时遂其心愿。，例如，感冒时有相当部分患者能够抢在医生之前报出新的、贵的抗蔺药物，而医生剥‘感冒本来就无特殊办法，怕承担责任，也就只好照办；另有一些患者家庭经济困难，通常用价廉效差或不良反应严重的抗菌药物(如氨基糖苷类)替代治疗所需的应选药品。较之城市医院，农村地区的药品通用名制度执行情况很不理想，医患双方对过多的商品名无法辨认，也容易造成抗芮药物混用和重复应用。如，常见重复给药的一线抗菌药物头孢呋辛的商品名有西力欣、达力新、伏乐欣、安可欣，头孢克洛的商品名有希刻劳、可福乐、万敏新、达富康，此外，有螳药品的说明书不规范，内容不全，特别对不良反J、让描述小正确．对“禁用、慎用”规定不清晰，如妥布霉素注射液，说明书}二未明确“儿童禁用”，实际上卫生部医政司早已规定氨基糖苷类不能用于，j,JL，但在农村地区el,JL应用氨基糖苷类现象仍然卜分普遍。3．3改进农村不合理应用抗菌药物的对策3．3．1提高认识，强化农村合理用药监管网络建设，、抗菌药物不合理应用不仅会产生严重的不良反应，造成大最资源浪费，而且由于耐药性的广泛蔓延，还有可能出现“后抗生素时代”，给人类健康带来严重威胁。因此，制订有效措施，确保抗菌药物合理应用是…件关系到国讣比生的大事，而农村更是滥用情况的“重灾区”，需要给予特别关注。由于目前卫生行政和药监部门对农村基层地区的药品监管尚存在一定的疏漏，甚至有些地方存在管理死角，互相不知道对方监督什么，该管的没人管，因而首先要从体制上建立令行禁止的管理网络，确保国家政策落实到位。由于抗菌药物滥用涉及到进货渠道、经营销售方式、临床开方等多方面，故建议在县级卫生局药事质控中心和县级药监局督查大队的基础卜，建立统一协调的议事机构或议事制度，以瓦相沟通，定期布置查访，避免出现监管上的阿点、死角，保证督查工作有序、有力、有效。332完善必要设备，加强宣传培训；。鉴于绝大部分村卫生室已实施个体化经营，应督促其添置一些诊断常见病和多发病的基本设备，开展必须具备的实验率检查项H，这对于提高疾病诊断水平和合理应用抗菌药具有重要意义。加大合理用药宣传力度，在镇一级卫生院成立合理用药指导小组，抽调学历较高、资历较深、经验卞富的中、高级医、药人员，每年定期举办用药讲座及培训班，|口J时吸纳附近村卫生率、药店人员参加。镇、村政府应把重视合理用药肖作足关心农民身体健康的一项重要内容来抓，利用乡村广播站、电视网、宣传站及印发传单、手册等多科I形式开展以合理应用抗菌药物为重要内容的合理用药教育，帮助农民群众改变-些不科学的用药理念和习惯。3．3．3实施奖惩制度，确保《指导原则》逐项落实。抗菌药物的分级管理、预防用药与治疗用药的适立证把握以及抗菌药物的用量控制，是合理应用抗菌药的晕点，也是H前抗菌药物管理中的难点。为此，建议：(1)根据《指导原则》有关条款，对特殊应用抗菌药物(三线药物)必须严格实行按程序审批或会诊后确认应用的原则；村卫生室或药店闪不具备柑应的硬、软件条件，宜被禁止拥有兰线抗菌药物。(2)所有抗菌药物应用(经销)单位均须严格执行各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对违ChinaPharmacy2008V01．19No．20·1529长江流域6城市230家医院2004-2006年抗排异药利用分析汪洋。，冯胜民，张幸国(浙江大学医学院附属第一医院，杭卅I市)中图分类号R969．3；R979．5文献标识码C文章编号1001—0408(2008)20—1530—03摘要目的：评估长江流域6城市抗排异药的应用情况及趋势。方法：采用金额排序法对长江流域6城市230家医院2004～2006年抗排异药的应用情况进行统计、分析。结果：长江流域6城市2005、2006年抗排异药的销售金额增长率分别达28．4％和23．9％。其中，上海市年的销售金额比例分别为67．1％、62．5％、65．4％；杭州市为12．6％、16．7％、14．7％；南京市为5．3％、4．6％、4．6％；武汉市为7．6％、9．0％、7．4％；成都市为4．9％、4．5％、5．0％；重庆市为2．5％、2．7％、2．9％。结论：抗排异药在长江流域6城市的用量并不平衡；其临床应用与国内、外新药的上市基本同步；进口产品占市场份额的大部分，国产药的市场份额缓慢上升；抗排异药价格昂贵，应考虑降低药价，减轻患者的经济负担。关键词器官移植；抗排异药；免疫抑制剂；金额分析Use ofAnti—‘rejectionDrugs in230Hospitals inSixCities in theYangtzeValleyDuring thePeriod2004～2006WANGYang，FENGSheng rain，ZHANGXing—guo(TheFirstAffiliatedHospital ofMedicalCollege，Zhe— jiangUniversity，Hangzhou，China)ABSTRCTOBJECTIVE：To evaluate the use and tendencyOf anti—rejection drugs in six cities in theYangtze valley．METH()DS：The consumption data for anti rejection drugs in theYangtze areas during the period2004～2006 were analyzed statistically by the method of order of consumption sum．RESULTS：The anti—rejection drugs used jn theYangtze valley in— creased year by year．uD28．4％in2005 and23．9％in2006 over the previous year．On the1ist of consumption sum for the six cities inYangtze valley，the proportions forShanghai over the3 years were67．1％，62．5％and65．4％；those forHangzhou were12．6％，16．7％and14．7％；5．3％，4．6％，4．6％forNanjing；7．6％，9．0％and7．4％forWuhan；4．9％，4．5％，5．0％ forChendu，and2．5％，2．7％and2．9％forChongqing．CoNCLUSION：The consumption of anti—rejection drugs was un— balanced alnong the6 cities in theYangtze areas，but its clinical application was basically in line with the marketing of new drug both at home and abroad．7Fhe import drugs occupied the biggest market share，while the market share of the domesl ic drugs increased slowly but steadily．The prices for anti—rejection drugs were still very high，which should be lowered to reduce patients’economic burden．KEYWORDSOrgan transplantation；Anti—rejection drug；Immunosuppressant；analysis of consumption sum器官移植是治疗器官衰竭终末期的唯一办法，此技术曾拯救了无数濒临死亡的患者。器官移植的成功与否与抗排异药的发展密不町分。随着新型免疫抑制剂的相继问世，在有效抑制排异反应发生的同时，也使免疫抑制剂减量、单药治疗甚至撤药成为可能，大大改善了器官移植受者的预后和生存质量。本文统计‘了长江流域6城市230家医院2004--2006年的抗排异反规定销售或非正常应用的品种予以查处。(3)预防用药严格控制在外科围手术期及符合预防用药指征的非手术患者，同时尽量避免皮肤黏膜局部用药，一般不允许将全身用制剂在局部应用(如全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑选用局部外用制剂，如呋喃西林、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶银等。(4)门诊处方抗菌药物以单用为主，用量以3 d量为度，除抗结核药外最多不能超过7 d。(5)更换抗菌药物必须谨慎，一般感染用药72 h、重症感染用药48 h后方可视临床需要更换所用抗菌药物。(6)多药联用必须有明确指征，门诊处方抗菌药物一般不超过三联。(7)实行严格的奖惩制度，对发现的问题限期整改，并将《指导原则》执行得好不好与个人挂钩，与经济利益和年终考核挂钩，与单位年度考评及政策扶持力度挂钩。只有把女药师。研究方向：医院药学。电话：0571—。E—ma wyan@yah(n cn1530·ChinaPharmacy2008V01．19No．20药消耗数据，以揭示抗排异药在器官移植方面的应用及趋势，为临床调整药品结构和合理用药提供参考。1资料与方法1．1资料来源本文资料来源于《医药经济信息网》，统计了长江流域6城市230家入网医院2004--2006年抗排异药的消耗数据。难点疑点问题解决了，农村抗菌药物应用中的混乱现象才能有效遏制；也只有真正做到了合理应用抗菌药，所谓的“后抗生素时代”才有可能避免，抗菌药物也才能给人类带来真正意义上的福祉。参考文献[11世界卫生组织药物统计方法学合作中心编．药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量[M]．第1版．北京：中国协和医科大学出版社，2003：105．[2】耿旦，黄祖贵，翁升．我院2003--2005年抗感染药物利用分析[J]．中国药房，2006，17(17)：1313[3]李燕．我院抗菌药物应用情况分析[J]．中国药物应用与监测，2007，4(2)：45．[4]王颖．我院门诊抗感染药物的处方分析[J]抗感染药学，2006，3(2)：85．(收稿日期：～26修回日期：2008—05—19)中国药房2008年第19卷第20期